個(gè)人自負(fù)40% 可報(bào)銷60%
近期一部影片《我不是藥神》倍受社會(huì)各界的關(guān)注，該片反映了患有腫瘤等重癥患者買不起、買不到進(jìn)口的抗腫瘤藥品的現(xiàn)象。市人力資源和社會(huì)保障局日前在其官網(wǎng)公開發(fā)布 《關(guān)于國家醫(yī)保談判藥（抗腫瘤藥）住院治療期間外購和門診治療期間用藥費(fèi)用結(jié)算相關(guān)規(guī)定的通知（征求意見稿）》，當(dāng)定點(diǎn)醫(yī)院出現(xiàn)藥品短缺、無法及時(shí)提供治療所需抗腫瘤藥的情況時(shí)，腫瘤患者可憑醫(yī)生開具的“外購藥處方”到指定藥店購買，藥費(fèi)將納入我市基本醫(yī)保的相關(guān)政策進(jìn)行報(bào)銷，即按照個(gè)人自負(fù)40%、60%由醫(yī)保基金按規(guī)定比例支付。
依據(jù)處方選擇在指定定點(diǎn)零售藥店購買
《關(guān)于國家醫(yī)保談判藥（抗腫瘤藥）住院治療期間外購和門診治療期間用藥費(fèi)用結(jié)算相關(guān)規(guī)定的通知（征求意見稿）》(下稱《征求意見稿》)是市人力資源和社會(huì)保障局匯同市財(cái)政局、市衛(wèi)生和計(jì)劃生育局、市發(fā)展和改革局草擬的，由市人社局于8月10日對(duì)外發(fā)布征求廣大市民的意見。
根據(jù)《征求意見稿》：如參保人患有惡性腫瘤疾病，在惠城區(qū)范圍內(nèi)的三級(jí)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)和縣（區(qū)）人民醫(yī)院進(jìn)行惡性腫瘤住院或門診特定病種治療時(shí)，確需使用國家醫(yī)保談判藥品（抗腫瘤藥），而就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)藥品短缺，無法及時(shí)提供治療所需藥品的情況時(shí)，可依據(jù)當(dāng)次治療主診醫(yī)師處方 （并經(jīng)科主任與醫(yī)保辦確定，以下簡(jiǎn)稱“外購藥處方”）選擇在指定定點(diǎn)零售藥店 （以下簡(jiǎn)稱“指定藥店”）購買規(guī)定的國家談判藥品（抗腫瘤藥），發(fā)生的藥品費(fèi)用按照我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)政策進(jìn)行報(bào)銷，即個(gè)人自負(fù)40%，60%由醫(yī)?；鸢匆?guī)定比例支付。
其中，年度發(fā)生的藥品費(fèi)用按實(shí)際發(fā)生額支付；居民醫(yī)保基金支付居民醫(yī)保參保人年度發(fā)生符合政策的醫(yī)療費(fèi)用超過年度最高支付限額后，年度內(nèi)發(fā)生的抗腫瘤藥藥品費(fèi)用醫(yī)保基金不再支付。
根據(jù) 《征求意見稿》中公布的“惠州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)指定定點(diǎn)藥店‘外購談判藥’目錄”，一共有適用于乳腺癌手術(shù)后患者的 “曲妥珠單抗”等15種抗腫瘤藥。
門診治療時(shí)外購藥只需支付個(gè)人應(yīng)付費(fèi)用
《征求意見稿》：住院治療期間到“指定藥店”發(fā)生的符合規(guī)定的藥品費(fèi)用由患者全額支付，然后再持有效發(fā)票到就診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷；享受門診特定病種待遇的，參保人只需支付應(yīng)由個(gè)人支付的部分，應(yīng)由醫(yī)保支付的部分由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與“指定藥店”結(jié)算。
其中在門診治療周期內(nèi)，參保人每次購藥需憑市內(nèi)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？漆t(yī)師開具的“外購藥處方”（每月或每個(gè)療程開具一次）在3日內(nèi)到“指定藥店”購藥，參保人只需支付個(gè)人應(yīng)支付的藥品費(fèi)用。每個(gè)治療周期結(jié)束時(shí)，經(jīng)診斷需要繼續(xù)使用“外購談判藥”治療的，繼續(xù)按此規(guī)定執(zhí)行。
根據(jù)《征求意見稿》，特別要注意的是，參保人在門診治療期間使用“外購談判藥”，不再享受“惡性腫瘤（放、化療和內(nèi)分泌治療）”的門診特定病種待遇，但可享受“惡性腫瘤（非放化療）”的門診特定病種待遇。
醫(yī)生開“外購藥處方”行為納入信用等級(jí)考核
根據(jù)《征求意見稿》，當(dāng)患者使用市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的診療資料申請(qǐng)使用“外購談判藥”進(jìn)行門診治療的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格遵守門診特定病種管理的相關(guān)規(guī)定，認(rèn)真核對(duì)相關(guān)資料，并及時(shí)為患者開具相關(guān)申請(qǐng)表，不得推諉。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生有違反本通知規(guī)定行為的，按規(guī)定暫停醫(yī)保處方權(quán)，并納入年度信用等級(jí)評(píng)定，同時(shí)列入不誠信范圍，情節(jié)嚴(yán)重的移交相關(guān)部門處理。
根據(jù) 《征求意見稿》，“指定藥店”原則上只在惠城區(qū)范圍設(shè)2間，而“指定藥店”將由市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局采取公開遴選的辦法按規(guī)定程序統(tǒng)一公布。
記者江勇龍 實(shí)習(xí)生王文婷
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職工醫(yī)保住院年報(bào)銷最高限額為60萬元
根據(jù)《惠州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》有關(guān)規(guī)定，參保人因病發(fā)生的住院政策內(nèi)費(fèi)用，醫(yī)?；鹪谝粋€(gè)年度內(nèi)的最高支付限額，按參保人的參保方式和繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)分別確定。其中，參加職工醫(yī)保的，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的最高支付限額為60萬元；自今年2018年1月1日起，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保A檔和B檔合并后，住院年度最高支付限額都是50萬元。
特定門診的報(bào)銷比例又是多少呢？根據(jù)《惠州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》，惡性腫瘤（非放、化療治療）等24項(xiàng)特定門診限額為4000元，職工醫(yī)?；鸬闹Ц侗壤秊?/span>95%，個(gè)人的支付比例為5%；居民醫(yī)保基金的支付比例為55%，個(gè)人支付比例為45%。此外，另有10項(xiàng)特定門診，醫(yī)保基金的支付比例為95%，參保人個(gè)人的支付比例為5%，具體如惡性腫瘤（內(nèi)分泌治療）的特定門診限額2萬元、惡性腫瘤（放療、化療）的特定門診限額為3萬元、甲磺酸伊馬替尼治療慢性粒細(xì)胞白血病和胃腸間質(zhì)瘤的特定門診限額為7萬元。特定門診限額，原則上應(yīng)按一個(gè)年度內(nèi)的最高支付限額的月平均數(shù)逐月使用。
江勇龍 王文婷
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