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惠府辦〔2024〕23號(hào)

各縣、區(qū)人民政府，市政府各工作部門：

　　《惠州市開展商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)工作方案》已經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。執(zhí)行中遇到的問題，請(qǐng)徑向市醫(yī)保局反映。

　　惠州市人民政府辦公室

　　2024年12月3日

惠州市開展商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)工作方案

　　根據(jù)《廣東省人民政府辦公廳印發(fā)廣東省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)引入市場(chǎng)機(jī)制擴(kuò)大試點(diǎn)工作方案的通知》（粵府辦〔2012〕31號(hào)）《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕57號(hào)）《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步完善我省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度的通知》（粵府辦〔2016〕85號(hào)）以及《中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)關(guān)于印發(fā)保險(xiǎn)公司城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理辦法的通知》（銀保監(jiān)發(fā)〔2021〕12號(hào)）等有關(guān)文件規(guī)定，為加快構(gòu)建多層次的醫(yī)療保障體系，增強(qiáng)保障能力，提高管理服務(wù)效能，切實(shí)做好我市開展商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)工作，制定本方案。

　　一、總體目標(biāo)和基本原則

　?。ㄒ唬┛傮w目標(biāo)。完善大病保險(xiǎn)制度，不斷提高人民群眾健康水平。由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)承辦大病保險(xiǎn)，切實(shí)保障群眾按規(guī)定享受大病保險(xiǎn)待遇。

　?。ǘ┗驹瓌t。

　　1.以人為本，惠及民生。以更好地解決參保人“看病難、看病貴”為根本出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，堅(jiān)持政府主導(dǎo)、市場(chǎng)參與，提高服務(wù)效能，提升人民群眾幸福指數(shù)。

　　2.市場(chǎng)運(yùn)作，自負(fù)盈虧。遵循社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)規(guī)律，建立公開招標(biāo)、協(xié)議管理、定期公示等制度，通過需方選擇與市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，按照“保本微利”的原則，實(shí)行獨(dú)立核算、自主經(jīng)營(yíng)、自負(fù)盈虧。

　　3.民主管理，社會(huì)監(jiān)督。通過引入市場(chǎng)機(jī)制，進(jìn)一步拓展監(jiān)督渠道，形成行政監(jiān)督、社會(huì)監(jiān)督、群眾監(jiān)督、輿論監(jiān)督等全方位、立體化的監(jiān)督體系，確保引入市場(chǎng)機(jī)制工作的健康、規(guī)范運(yùn)行。

　　二、實(shí)施內(nèi)容

　?。ㄒ唬┍Ｕ蠈?duì)象。保障對(duì)象為所有參加我市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人。

　?。ǘ┍Ｕ享?xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)。參保人一個(gè)年度內(nèi)發(fā)生的住院和門診特定病種政策內(nèi)費(fèi)用（含普通門診發(fā)生的由醫(yī)?；饐为?dú)支付的藥品政策內(nèi)費(fèi)用），經(jīng)基本醫(yī)?；鸷吐毠ご箢~醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助基金支付后的個(gè)人自付比例部分（含住院起付標(biāo)準(zhǔn)）在大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上的費(fèi)用由大病保險(xiǎn)基金支付，保障標(biāo)準(zhǔn)按我市大病保險(xiǎn)待遇規(guī)定執(zhí)行。

　?。ㄈ┏修k機(jī)構(gòu)的確定。

　　1.公開招標(biāo)。市醫(yī)保局按照《中華人民共和國(guó)招標(biāo)投標(biāo)法》等相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定開展公開招標(biāo)，通過招標(biāo)確定的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)確保參加我市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人按規(guī)定享受大病保險(xiǎn)待遇。

　　2.資格條件。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與大病保險(xiǎn)投標(biāo)的基本資格條件按國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，具體在招標(biāo)文件中明確。

　　3.參與管理。中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱承辦機(jī)構(gòu)）應(yīng)完善組織架構(gòu)，健全規(guī)章制度，加強(qiáng)人員配備，提升專業(yè)經(jīng)營(yíng)和服務(wù)水平。具體要求在招標(biāo)文件中明確。

　　4.簽訂合同。由市醫(yī)保局委托市醫(yī)療保障事業(yè)管理中心（以下簡(jiǎn)稱市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）與承辦機(jī)構(gòu)簽訂大病保險(xiǎn)合同（以下簡(jiǎn)稱保險(xiǎn)合同），明確雙方責(zé)任、權(quán)利義務(wù)、保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)水平。保險(xiǎn)合同的最后一個(gè)年度，市醫(yī)保局開展對(duì)下一個(gè)保險(xiǎn)合同服務(wù)的招標(biāo)工作。承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在保險(xiǎn)合同結(jié)束后1年內(nèi)完成清算工作。

　　5.確保待遇發(fā)放。上一個(gè)保險(xiǎn)合同到期時(shí)仍未確定承辦機(jī)構(gòu)的，可暫由原承辦機(jī)構(gòu)繼續(xù)承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)至下一個(gè)保險(xiǎn)合同開始的前一日；期間原承辦機(jī)構(gòu)不再承辦的，大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)由市、縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦。

　?。ㄋ模┵Y金來源、總額及清算。

　　1.資金來源。大病保險(xiǎn)籌集資金總額從職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助基金和居民醫(yī)?；饸v年結(jié)余劃入。每個(gè)保險(xiǎn)年度，市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將當(dāng)年度大病保險(xiǎn)籌集資金總額，按保險(xiǎn)合同約定劃撥至承辦機(jī)構(gòu)。

　　2.資金總額。大病保險(xiǎn)籌集資金總額根據(jù)上年度大病保險(xiǎn)支出總額、醫(yī)保政策調(diào)整和居民消費(fèi)價(jià)格指數(shù)醫(yī)療保健類同比上漲率、參保人數(shù)增長(zhǎng)率、醫(yī)?；鹬С鲈鲩L(zhǎng)率和全市在崗職工社會(huì)平均工資增長(zhǎng)率確定，具體調(diào)整機(jī)制在招標(biāo)文件及保險(xiǎn)合同中確定。

　　3.資金清算。每年市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與承辦機(jī)構(gòu)對(duì)劃撥的資金進(jìn)行清算。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的盈利率和虧損率均應(yīng)控制在4%以內(nèi)，具體在招標(biāo)文件和保險(xiǎn)合同中確定。承辦機(jī)構(gòu)因承辦大病保險(xiǎn)出現(xiàn)超過合同約定的結(jié)余，全部返還職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助基金和城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；?。大病保險(xiǎn)當(dāng)年實(shí)際賠付金額超過當(dāng)年籌資總額，超支部分小于或等于按合同約定虧損率計(jì)算額度的，由承辦機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)；大于按合同約定虧損率計(jì)算額度以上部分，其中因政策性原因?qū)е碌奶潛p部分，由職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助基金和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金按不高于70%的比例分擔(dān)、承辦機(jī)構(gòu)按不低于30%的比例負(fù)擔(dān)。清算規(guī)則和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)比例具體在招標(biāo)文件及保險(xiǎn)合同中確定。

　　三、工作措施

　?。ㄒ唬┘訌?qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，落實(shí)責(zé)任。市醫(yī)保局負(fù)責(zé)推進(jìn)大病保險(xiǎn)引入市場(chǎng)機(jī)制工作，制定相關(guān)工作措施，重大問題及時(shí)向市政府報(bào)告。

　?。ǘ┘訌?qiáng)監(jiān)管，規(guī)范運(yùn)行。醫(yī)保、金融監(jiān)管部門應(yīng)按職責(zé)加強(qiáng)對(duì)承辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，維護(hù)參保人權(quán)益。金融監(jiān)管部門依法加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，會(huì)同醫(yī)保部門建立常態(tài)化檢查督導(dǎo)機(jī)制，確保專款專用。承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)規(guī)范服務(wù)行為，主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督，并按規(guī)定向社會(huì)公開相關(guān)情況。

　　（三）加強(qiáng)考核，科學(xué)評(píng)估。市醫(yī)保部門牽頭建立承辦機(jī)構(gòu)參與醫(yī)保管理服務(wù)的考核機(jī)制，以參保人和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的滿意度、服務(wù)水平的提升等作為評(píng)估的重要標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)期進(jìn)行考核評(píng)價(jià)。根據(jù)考核評(píng)價(jià)結(jié)果完善大病保險(xiǎn)引入市場(chǎng)機(jī)制工作的相關(guān)制度，保證大病保險(xiǎn)引入市場(chǎng)機(jī)制工作健康持續(xù)發(fā)展。

　　四、本方案自2025年1月3日起施行，有效期5年。原《惠州市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)惠州市開展商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病二次補(bǔ)償工作方案的通知》（惠府辦〔2019〕11號(hào)）同時(shí)廢止。原我市相關(guān)規(guī)定與本方案不一致的，按本方案規(guī)定執(zhí)行。如國(guó)家和省出臺(tái)新的相關(guān)規(guī)定，我市將適時(shí)作相應(yīng)調(diào)整。